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【编者按】互联网技术大大提高了医疗效率，让医生少跑腿，让信号、数据、算法多跑腿，从而把优质医疗资源及其背后的专业能力“复制”到边远地区、基层医疗机构、低年资医生。但遗憾的是，国家卫生健康委统计信息中心数据显示，二级（含）以下医疗机构的年诊疗人次占比，从2010年的61.9%持续下滑到2017年的54.4%。这显示出，远程医疗快速发展的近三四年里，“互联网+”未能助力基层服务量占比攀升，三级医院继续虹吸患者资源，强基层任重道远。
本文发于中国医疗保险，作者梁嘉琳；经智能网大健康编辑，供行业人士参考。
8月30日，国家医保局对外发布了《关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）。这是国家医保局成立以来印发的首个医疗服务价格政策，也是“互联网+”医疗服务领域首个全面系统的价格和医保支付政策。
巧合的是，2016年，由国务院办公厅印发的《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，也称为“47号文”（国办发〔2016〕47号）。两个“47号文”国办文件为“互联网+”医疗服务背后“数据金矿”的政策法规、安全防护、技术标准、开放共享、应用示范等作出规定，国家医保局文件为“互联网+”医疗服务的立项收费、医保支付做出规定。如果再算上2018年国家卫生健康委印发的“互联网诊疗”“互联网医院”“远程医疗”3份关于准入退出、质量管理的管理文件，“互联网+”医疗服务的政策闭环已经形成。
与其他文件不同，国家医保局“47号文”在表态从供给侧支持“互联网+”医疗服务的同时，有更加鲜明的需求侧改革思维。医疗保障局承担医疗服务价格管理职能，不仅代表全国参保人利益，也为全体患者的利益负责。当前，我国城市居民“看病难”“看病贵”问题并未得到根本性解决。在开展“互联网+”医疗服务过程中，面对部分医疗机构滥设收费项目、服务单价猛增、重复过度收费等突出问题，以及部分医疗机构过度追求特需服务、定制服务而忽视基本医疗服务的行为，国家医保局“47号文”从患者的立场予以规范，立足于保护了患者（参保人）的消费权益。
警惕新型“看病贵”，“互联网+”不是高价服务
自上世纪90年代以来，“看病难”“看病贵”就成为我国医疗卫生领域的突出问题。2019年5月，全国医改工作电视电话会议召开。李克强总理作出批示要求，更有效推动解决看病难看病贵问题。2018年，新成立的国家医保局整合“收费”与“支付”职能，为患者（参保人）看好自费支出、医保支出两个“钱袋子”成为迫切任务。
当前，在“互联网+”医疗得到日益广泛应用的门诊医疗服务中，费用增长趋势不容乐观。《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，在人次方面，2018年，全国参加职工医保享受待遇人员中，就医选择继续趋向三级医院，普通门急诊待遇人次在三级占比33.3%，较上年占比分别提高1.8个百分点。在费用方面，普通门急诊费用3123亿元，占职工医保参保人员医疗机构发生费用29.8%，费用比上年增长10.6%。“互联网+”医疗服务被赋予“降低成本，节约基金”的意义。
与传统医院信息化不同，我国互联网医疗发端于网络“轻问诊”模式。2011年起，随着智能手机等移动终端快速推广、3G/4G提高网速并普及了语音、图片传输，无边界扩张的移动互联网浪花，打到远在天边一座名为“医疗”的海岛。“轻问诊”模式旨在吸引医院医师、药师在业余时间，通过互联网工具/平台提供健康咨询、慢性病/轻症的诊断服务。“轻问诊”模式具有两个突破性：在需求侧，患者足不出门就能享受“治未病”的预防保健服务，或是慢性病（如糖尿病）、轻症（如早期皮肤病）的“预诊”“复诊”服务。在供给侧，多点执业医师、药师绕过医疗机构直接为患者提供服务，所获得收入直接进入医生“腰包”。网络医生们愿意让利一部分给患者，确保服务收费经济性较高。
遗憾的是，两股强大力量都对“轻问诊”模式带来威胁。在需求侧，移动互联网“风口”使得风险投资（VC）纷纷涌入互联网医疗行业。在金融资本对投资回报率的施压之下，一些平台型互联网医疗公司为追求高毛利，越界开展疑难症（如：妇幼医疗）在线诊断业务，并从预诊、复诊延伸到首诊业务。由于缺乏执业资质审核、医疗质量管理能力，互联网公司给患者安全造成威胁。医疗卫生行业主管部门开始对互联网医疗行为进行整顿，这无意中波及到具备成本优势的“轻问诊”领域。在供给侧，公立医院不允许本机构雇员“赚外快”，纷纷要求自建互联网医院，试图把客流、技术流、资金流都把控在自己手里。由于公立医院尚未彻底扭转逐利机制，且医疗服务价格及其背后的医疗劳务技术价值被长期低估，“互联网医院”正成为部分医疗机构新型增收渠道。
理想状态下，远程医疗有助于患者降低异地就医的时间成本、交通成本、住宿成本。远程医疗如果定价合理，就将对医疗保健系统起到降本增效的作用。然而，相关专家向笔者反映：少数公立医院在开展远程医疗收费项目过程中，不合理拆解服务、伪远程服务的情况并不少见。患者（参保人）在就医过程中，无从对不同医疗机构、线上/线下服务进行“比价”，很容易掉入“高价陷阱”。
国家医保局“47号文”提出了“线上线下公平”原则。首先，文件将“互联网+”医疗服务界定为“线下已有医疗服务通过线上开展、延伸”，并明确“互联网+”医疗服务的价格，纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理，而非单独新建价格和医保支付制度。其次，2018年，国家卫生健康委印发的《互联网医院管理办法（试行）》，仅允许设立两类互联网医院：（1）作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，（2）依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。由于不依托实体医疗机构的纯线上“互联网+”医疗服务不被允许，医疗、医保行业主管部门形成了“政策闭环”。再次，针对公立医院借远程医疗滥设收费项目、服务单价猛增、重复过度收费问题，国家医保局“47号文”也有一些针对性的规定，比如公立医疗机构提供检查检验服务，委托第三方出具结论的，收费按委托方线下检查检验服务项目的价格执行，不按远程诊断单独立项，不重复收费。
在操作层面，对于非营利性医疗机构（如：公立医院、非营利性民营医院）企图规避价格管理的行为，国家医保局“47号文”也作出规定：对于医疗机构存在强制服务、分解服务、以不公平价格提供服务、虚报价格等失信行为的，采取约谈告诫、要求整改等方式予以约束，涉嫌违法违规的，应及时将相关问题线索移交检查执法部门。作为震慑，文件提出，对于定点医疗机构存在价格失信、欺诈骗保等行为的，纳入协议违约范围，按规定进行处理。
破解新型“看病难”，“互联网+”不可荒废基础医疗
长期以来，我国医疗资源分布不均，影响了公平健康权的实现。优质医疗资源向大城市集中、向高等级医院集中、向高年资医生集中问题较为突出。2019年5月，国务院发展研究中心披露的《居民对医疗服务改善情况的评价（2018年）》显示，受调查居民认为，近年来，“明显变差”排名靠前的三个方面分别是：异地就医和报销的方便程度、社区医院向大医院转诊的方便程度、大医院挂号的难易程度。上述三个方面中，有两个方面与医疗资源分布不均带来的“看病难”问题有关。
近年来，对“互联网+医疗健康”的鼓励性政策，更多着眼于优化资源布局、推进分级诊疗。理想状态下，互联网技术有助于打破不同地区、不同医疗机构的边界，转变传统的“基层义诊”“对口支援”“集中培训”为“远程查房”“远程带教”“远程诊疗指导”。互联网技术大大提高了医疗效率，让医生少跑腿，让信号、数据、算法多跑腿，从而把优质医疗资源及其背后的专业能力“复制”到边远地区、基层医疗机构、低年资医生。当医疗资源趋于均衡化，当医疗服务趋于均质化，患者才能重拾对基层医疗的信心，分级诊疗才能真正实现。
遗憾的是，国家卫生健康委统计信息中心数据显示，二级（含）以下医疗机构的年诊疗人次占比，从2010年的61.9%持续下滑到2017年的54.4%。这显示出，远程医疗快速发展的近三四年里，“互联网+”未能助力基层服务量占比攀升，三级医院继续虹吸患者资源，强基层任重道远。究其原因，一方面，福建省某县人民医院信息科科长告诉笔者，基层医疗机构无力承担建设互联网医院、大数据平台的技术改造成本，基层医疗机构开展“互联网+医疗健康”项目筹资无门，实际上加大了城乡之间、大小医院之间的信息鸿沟。另一方面，部分公立医院的互联网医院建设方向出现偏差——
相关专家向笔者反映，“互联网+”医疗服务并无明确定义，很容易被滥用：
一是部分公立医院兴办的互联网医院力推网络预约上门输液、上门护理服务（俗称“滴滴医生”“滴滴护士”）服务，实际只是披了“互联网+”的马甲，本质上不是远程服务，只是一个患者导流的渠道，加剧了原本稀缺的医疗资源的紧张局面。而部分公立医院兴办的互联网医院力推健康管理、医学咨询服务，已经偏移了公立医疗“保基本”的主业，甚至降低了服务的“价值密度”、“技术密度”。按照国家医保局“47号文”规定，上述满足个性化、高层次需求为主的“互联网+”医疗服务，应当落实特需医疗规模控制的要求，并落实市场调节价政策。中长期而言，公立医院应聚焦基本医疗服务，将特需服务外转给营利性医疗机构。
二是部分互联网医院将“在线多点执业”视为提高高年资医生实际收入的激励政策，导致“名医”只为出得起高价者服务，不愿意为平价就医患者服务，严重影响了健康公平性。
三是有基层公立医院仅投入20万就号称建成“互联网医院”，实际上只是在电脑显示器上装个摄像头就开展“视频问诊”，仅仅让患者通过QQ、微信传输自己的病历资料，其服务的安全性、有效性难以保证。
针对上述乱象，国家医保局“47号文”明确：支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。“47号文”做出了具体规定：
一是明确了不作为医疗服务价格项目、基本医保不予支付的范围：“仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务；以及非医务人员提供的服务，不作为医疗服务价格项目，包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等。”本条款意在通过支付杠杆，倒逼医疗机构、医联体专注于核心诊疗能力，而非在互联网医院建设中本末倒置。
二是实现了不同等级医院、不同级别医务人员提供服务“同质同价”。文件规定：“公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费。”本条款意在推动高级别医生更多把时间精力聚焦在疑难重症方面，而非将“互联网+”医疗服务作为增收手段。
三是严格区分基本医疗服务与公共卫生服务。基于互联网工具/平台，直接面向患者（参保人）提供的健康促进服务，虽然符合“预防为主”方针，有助于“治未病”“防大病”并降低疾病负担，但需区分对待：一是已纳入基本公共卫生服务项目的，由财政出资提供，基本医保不予支付，如：健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病等慢性病患者健康管理，等等。二是不属于医疗核心业务的辅助服务，如技术支持、数据处理、图像转化等，主要作为医疗服务的成本存在，不再有机会作为独立的医疗服务价格项目向患者收取费用。
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