关于建立和完善社区公共卫生经费保障机制的思考
社区公共卫生服务是社区卫生服务的重要组成部分，是各项公共卫生服务落实到社区、落实到人群的有效载体。我国各级政府对社区公共卫生服务历来重视，社区公共卫生经费的投入也是逐年增长。但经费量的增长并不意味着经费投入的合理与科学，更不等同于社区公共卫生得到实质性解决。基于此，笔者积极探索建立符合当前社区卫生服务发展需要的经费保障机制，并对如何完善社区公共卫生经费投入使用机制提出了相应的建议。
1. 当前社区公共卫生财政投入面临的问题
尽管我国政府早已出台相关文件明确对社区公共卫生服务进行补偿，但各级政府在社区公共卫生财政投入上所面临的问题一直没有得到较好的解决，这造成了许多社区公共卫生服务机构难以维持正常的运营，严重影响了其开展社区公共卫生服务的积极性。当前社区公共卫生在财政投入上所面临的问题主要有以下几方面：
1.1政府责任“层层下放”，经费拨款难以到位
由于我国医保制度目前在广大农村偏远地区尚没有普及，这些地区享有医保福利的病人比例偏低，造成区县财政压力极大。甚至还有个别区县将经费投入和账户管理的责任一并下放到镇财政。在财力有限的条件下，这些地区的公共卫生服务难以实现“自我收支平衡”的运行模式，卫生服务质量也就难以得到有效提高。
1.2部分区县社区公共卫生经费挤占正常的卫生事业经费
尽管从各级地方政府报出的财 政报表上看，社区公共卫生经费在逐年递增，但是事实上这部分经费总是在各级地方政府卫生事业经费的总盘子里分来分去，总体增量不多，一些区县的社区公共卫生经费难以真正落实到位。
1.3社区公共服务经费的使用缺乏健全的监控管理体制
由于信息不对称，我国部分社区公共服务补助经费的分流现象严重。层级信息的不对称和官僚体制的严格划分使得民众无法对卫生经费的具体使用情况进行实时监控，这造成了卫生专项资金的利用效率较低，容易诱发部分财政经费拨付到具体社区后，社区负责人中饱私囊，暗箱操作，导致卫生经费并未真正落实到社区公共服务现象的发生。
1.4对卫生经费的具体使用缺少绩效管理和对应的激励机制
因为我国政府对社区公共服务的财政补贴多为一次性平均划拨，无论服务质量和具体项目执行情况如何，社区的卫生经费补贴基本都没有明显差异，这在一定程度上使部分社区产生了“搭便车”的心理，很不利于社区公共服务质量的改进。对卫生经费的具体使用缺少绩效管理和对应的激励机制，使得地方社区缺乏改进服务水平的动力。
1.5社区卫生服务中心对财政托底的要求日益迫切
改革后促进社区卫生服务中心不合理收费减少，加之药品加成率降低、减免门诊诊查费后药占比上升，以及近年来日常运行和人员成本上升等政策因素，维持收支平衡的压力日益加大，一些财政不托底的社区卫生服务中心已经收不抵支。
2. 关于建立和完善社区公共卫生经费保障机制的建议
2.1各级财政合理分担公共卫生经费
政府财政对公共卫生经费投入不足，直接影响到社区卫生服务机构的健康发展。在有限投入中，各级政府投入结构不尽合理。以2008年各级政府对公共卫生经费投入为例，中央财政投入人均3元，占总投入的5-8%，省级财政投入人均7.97元和4.96元，占12-15%，市、县（区）级财政投入人均43.89元和31.84元，占80%。
笔者认为应该加大中央财政和省级投入，中央、省、市、县（区）四级财政按1：1：1：1的比例分担公共卫生经费比较可行，另社区公共卫生服务经费要随着服务项目、人数和物价上涨因素或年度增长至少与通货膨胀率共同增涨，每年公共卫生经费应上调一定比例以保障公共卫生服务的开展可持续性。
2.2加强社区公共卫生服务经费监管，保障经费的合理使用
当前，财政部门和卫生行政部门对社区公共卫生经费的监督主要是对资金使用的事后监督，忽视对项目执行过程以及事后的项目核算与决算的监督。
建议首先建立社区公共卫生服务政府投入经费的专门账户，专款专用，确保各级政府经费的到位和合理使用；其次，应该逐步实现对社区公共卫生服务经费的全程监督管理，改变目前事后监督的方式，强化社区公共卫生服务经费预算编制、执行和决算各个阶段的监督和管理，进而实现对社区公共卫生服务的全过程质量控制。
2.3明确补偿范围和项目
财政部门和卫生行政部门应根据社区卫生服务机构服务人口数和提供的公共卫生服务项目、质量、数量以及总项目或单位成本，在全面考核评价的基础上核定补助经费。其中公共卫生服务项目单位成本及总成本应合理分摊有关固定资产折旧与维修费用、业务费、劳务费、公务费、卫生材料费、低值易耗品费用等成本。另外，除了政府以“购买服务”的方式补助社区公共卫生经费外。还应建立对社区卫生服务基本建设投入的项目和渠道，对社区卫生服务机构基本设备配置、房屋修缮、人员专项培训、离退休人员经费等经费均需建立长效制度予以规范，避免区（县级市）和社区挪用公共卫生专项补助经费，解决社区卫生服务机构从事公共卫生服务的后顾之忧。
2.4建立健全社区公共卫生服务的财政支出绩效评价体系
建立科学合理的社区公共卫生服务财政支出绩效评价体系以及相应的绩效测评工具，能够引导社区公共卫生服务工作健康发展。通过财政支出绩效评价，发挥评价结果的决策信息反馈作用，建立有详实资料支持和以明确绩效标准为依据的预算编制机制，在整个预算编制过程中运用绩效评价工具，使经费的分配和使用实现经济、有效。
