2012年10月3日，史某因高处坠落摔伤，腰部活动受限到某医院就诊，入院诊断为第一腰椎压缩性骨折，并于当晚行切开复位内固定术。出院后，史某自感身体不适，怀疑手术存在过错，遂将某医院诉至法院。史某认为：某医院术前未行核磁检查，在不清楚脊髓有无受损的情况下盲目手术，且手术操作不当，误伤马尾神经，引起膀胱功能障碍、尿潴留等病症。某医院对史某右侧肢体麻木、膝盖疼痛也未作任何检查，未对右下肢伤情制定治疗方案或提出处理意见，存在医疗过错。因此，某医院应予赔偿损失。
法院审理过程中，史某向法院提交了一份加盖某医院病案复印章的病历复印件，某医院亦提交住院病历原件。经对比，医患双方持有的住院病历在手术记录、出院记录、入院记录、住院病案首页等处存在明显的不一致。法院审理后认为，医患双方各持有一份病历资料，两份病历存在明显的不一致，被告存在伪造、篡改病历行为。《侵权责任法》第五十八条规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构存在过错。在委托司法鉴定过程中，鉴定机构以病历不一致不予受理鉴定委托。某医院伪造、篡改病历资料的行为是导致司法鉴定不能进行的原因，故某医院应承担 100% 的过错责任。某医院不服一审判决上诉，二审法院维持原判。
病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，不仅对指导患者疾病的诊疗具有现实意义，而且在医疗纠纷发生后，对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及是否构成医疗过错、医疗事故，也具有重要作用。因此，从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件，而是一种重要的证据材料。如果病历资料不全，或者经过涂改、伪造、隐匿、销毁，就会出现医疗纠纷，甚至造成医疗鉴定不能进行。因此，《执业医师法》和《医疗事故处理条例》不仅规定医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定书写并妥善保管病历资料，而且严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《侵权责任法》释义也指出，医疗机构伪造、篡改病历资料，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料。伪造、篡改或者销毁病历资料的行为性质比隐匿或者拒绝提供病历资料的行为性质更加严重和恶劣，应直接推定医疗机构存在过错。
首先，关于病历资料真伪如何认定问题，司法实践中通常有两种不同的做法。一种做法是，对争议的病历资料先进行质证，如质证后无法认定真伪，则委托医疗纠纷司法鉴定或医疗事故鉴定来明确医疗责任，即使当事人对病历资料全部不予认可也是如此。另一种做法亦是先质证或委托鉴定，但如果当事人对病历资料均不予认可，则不进行鉴定，直接判决驳回患者的诉讼请求。
笔者认为，认定证据是法院的职权。对于病历证据，应由人民法院按照证据规则予以处理。通过质证，患方对病历证据的真实性提出异议，医疗机构应当提出合理的解释说明，双方可进行多轮质证。病历证据查证属实的，应委托鉴定机构组织医疗鉴定。若病历证据存在伪造、篡改等不真实情形，因检材不真实、不合法，或因去除不真实病历检材不完整，则依据《司法鉴定程序通则》第十二条之规定，不应委托鉴定，并依据《侵权责任法》第五十八条推定过错。若强行委托鉴定，鉴定机构也必依据《司法鉴定程序通则》第十五条第二项之规定不予受理鉴定委托。
本案医患双方持有的病历在症状、体征、出院医嘱、手术操作经过和接诊医师等方面均明显不一致，证实医方在病案归档后另行书写了一份内容各异的病历资料入档，存在伪造、篡改之行为。据此，法院依据《侵权责任法》第五十八条第三项之规定判决某医院属于伪造篡改病历，是履行证据审查认定职责，完全合法。法院判决生效后，当地卫生行政机关也对该医院作出了行政处罚。该医院 2012 年 10 月 3 日收治外伤患者史某，其住院病历首页、出院记录、手术记录等处存在伪造篡改行为，在社会上造成不良影响。为保证医疗机构病历资料的客观、真实、规范，防止以后类似事件的发生，按照《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》和该省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）等相关规定，对医院及责任人给予：全县通报批评，责令主要负责人作出深刻检讨；②责令某医院对相关责任人做出处理；③对某医院不良行为记 6 分。
其次，对于伪造、篡改病历赔偿责任如何确定的问题。一种观点认为，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，伪造、篡改病历的，推定医疗机构有过错，因此，若认定病历资料确实存在伪造、篡改的情况，可以直接判决医方承担责任。另一种观点认为，医疗机构伪造、篡改病历的，仅是推定其医方有过错，至于其是否承担赔偿责任，还要看是否满足侵权责任其他构成要件，应继续委托鉴定。
笔者认为，伪造、篡改病历属于无须进行医疗损害鉴定之情形。其一，《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在伪造、篡改病历行为的，应推定其存在过错。其二，医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系虽然属于鉴定项目，但是《司法鉴定程序通则》第十二条、第十五条第二项明确规定，鉴定材料真伪由委托法院负责，鉴定材料不真实、不完整、不合法的，不予受理鉴定委托。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条也规定，鉴定材料不真实的情况下，鉴定机构将中止组织医疗事故技术鉴定。因此，伪造、篡改病历，属于对司法鉴定有实质性影响之情形，必然造成鉴定客观无法进行。其三，根据《民事诉讼法》相关规定，审查证据系法院的法定职责。在病历证据不真实的情况下，人民法院若再委托鉴定，属于对民事案件的证据审理、裁判工作出让、异化。具体到本案，鉴定不予受理委托，也足以说明伪造、篡改病历对司法鉴定的受理具有实质性影响，因此，存在伪造、篡改病历之情形的，人民法院可直接审判，无须再委托司法鉴定。
最后，对于某医院应承担赔偿责任的范围问题。一种观点认为，医疗机构伪造、篡改病历都应承担完全责任，不属于法院自由裁量之情形。另一种观点认为，患者高空坠落致腰椎骨折，原发病极重，且呼吸系统感染等均与医疗行为无关，因此，与医疗行为无关的损害，医疗机构不应予以赔偿。
笔者认为，《侵权责任法》实施后实行举证责任缓和制度，只要患方能证明医方有过失、存在差错就应视为其举证已完成。医疗机构存在伪造、篡改病历之情形，根据《侵权责任法》第五十八条之规定，应直接推定医疗过错，患方举证责任已完成。对于医疗机构提出的原发病、医疗行为与损害之间的原因力大小，属于医疗机构的抗辩理由，医方负有举证责任。一方面，本案医疗机构虽主张自己的医疗行为不是造成损害的全部原因而应减轻责任，但其未提供或申请医疗损害责任鉴定，以证明原因力的大小。在这种情况下不能根据原因力规则减轻其赔偿责任，故赔偿责任应为完全责任。另一方面，在本案例中，鉴定材料不真实、不合法，因此，即使医疗机构申请原因力鉴定，司法鉴定机构也不予受理鉴定委托，其也无法完成相应的举证责任。因此，人民法院以伪造、篡改病历为由判决医疗机构承担完全责任是适当的。
本案例警示，在病历归档后，医疗机构应加强管理，杜绝任何人以任何理由对已归档的病案进行改动，避免诉讼中承担惩罚性法律后果或承担伪造、篡改病历的行政责任。
